微创——神经外科医生的不懈追求作者 王智微创强调以病人为主体,像所有的医学领域一样,微创神经外科发展的动力来源于病人及医生的共同愿望,即:以最好的疗效治疗疾病的同时,将不可避免的医源性损伤降低到最低程度。目前,越来越多的医生主张微创治疗。一、微创的历史有文字记录的医学史上,最初的微侵袭概念可以追溯到伟大的希腊哲学家和医学家希波克拉底(Hippocrates)。2000多年前,他就认识到并告诫我们:“医学干预首先必须尽可能地无创,否则,治疗效果可能比疾病的自然史更坏。” 近200多年人们没有停止对微创的探索:早在1807年Philip Bozzini研制出世界上第1台金属管直肠镜,1864年出现第1台宫腔镜,1877年Nitze和Leiter研制出第1台间接膀胱镜,1901年George Killing研制成功第1台腹腔镜,20世纪50年代,冷光源纤维内镜研制成功,60年代广泛应用于临床,为内镜发展史上的飞跃。1983年Wichhanm首次提出“微创外科”(Minimally Invasive Surgery,MIS)的概念。神经外科是外科史上一个年轻的学科,微创理念的提出也较晚。微创神经外科(Minimally Invasive Neurosurgery),又称作微侵袭神经外科,是在20世纪50年代的显微神经外科基础上于1992年由Hellwing和Bauer首先提出的。微侵袭神经外科的含义是尽可能用最小的创伤来治疗神经外科疾病,达到既能较安全的治疗疾病又最大限度地保全神经功能之目的。促进显微神经外科发展的主要动力来自数量不断增加的两种病人,第一种病人是具有累及广泛的肿瘤或血管病变,在几年前,被认为是“不可到达的”。第二种病人是获早期诊断的病人,其病变很小,位置深在或几乎无症状,但解剖结构相对固定,病人多方求医,对手术要求高。而微创神经外科是围绕上述两种病人在不断发展。开创微创神经外科入路的重要步骤之一是设计并完善涉及广泛的颅底入路。这种入路主要应用于显露和切除以前认为不能达到的累及颅中线或颅底的病变。这方面,很多神经外科前辈做了很多有益的工作(Apozzo,1982;Rhoton等,1981;Samii等,1996;Yasargil,1988)。这种扩大的颅底入路可有效地解决以上第一种病人的问题,即那些巨大的,以前认为不能治疗的病变。开创微创神经外科入路的第二个重要步骤是设计和改进以锁孔技术为基础的显露局限的入路。这些显露局限的锁孔入路可有效地帮助第二种病人。同时,这种锁孔入路还可用于大量的病变解剖位置相对固定的第一种病人。在这种情况下,正如Perneczky所说的,人们很容易接受这样的认识“显微神经外科的所有大切口都是由几个小的锁孔入路结合而成。”Wilson在1971年提出锁孔入路手术的概念,认为锁孔开颅可以满足显微神经外科手术的要求,倡导改进传统的开颅手术方法,进一步发挥显微神经外科的优越性。然而,锁孔开颅在显微神经外科界一直未能被广泛接受的原因是,由于Wilson提倡的方法使显露受限,并不是建立在基于深部锁孔的概念。例如,一个深部病变可以通过一小的锁孔入路容易、有效地切除,但同样大小的骨窗也许不能有效地切除同样大小的浅部病变,换句话说,切除浅部病变可能较深部病变更大的骨窗。但是,如能正确计划和操作,两种情况均为锁孔入路。锁孔开颅的概念为术中减少对途径组织的可能损伤,并不意味着所有皮肤切口、骨窗及硬膜切开的大小均为锁孔大小,而是精确地设计开颅的部位,使其具有锁孔功能。这样设计的锁孔提供了到达颅内的通路,并使病变位于通路的末端。1991年,Fukushima首次采用3cm直径的骨窗,经纵裂锁孔入路夹闭前交通动脉瘤,到1999年,德国美因兹大学Perneczky有关锁孔神经外科手术概念专著的出版标志着代表微创理念的锁孔入路(Keyhole Approach)走向成熟。国内赵继宗于2000年率先在《中国微侵袭神经外科杂志》发表述评倡导开展锁孔入路手术,代表我国开始进入全面的微创神经外科时代。二、微创——锁孔手术入路 任何一种观念或理论最终被普遍接受以前都会经历一个曲折的认识过程,锁孔手术入路也不例外。自锁孔技术在神经外科开展以来,支持者与质疑者之间的争论就一直存在。前者主张积极大胆开展该项技术,不断提高手术技能;后者强调重视病人的安全和手术效果,避免新技术开展带来的不良后果和相应并发症。这两种思想在一种新技术的发展过程中必然存在, 争论的结果会使这项新技术向着健康的、良性的方向发展。正如,十几年前我们对动脉瘤是手术还是介入治疗的争论一样,尽管现在争论仍在继续,但无论是手术,还是介入都在不断发展、成熟。锁孔手术是微创神经外科理念的具体体现之一,宗旨在于根据个体解剖及病灶特点设计个性化的手术入路,前提是要求术者能够对病灶精确的解剖定位,能够准确找到进颅、暴露病变最合理路径的关键孔和精湛的显微手术基本功,并辅以锁孔手术入路必备的显微手术设备和器械。锁孔手术技术要点是确保有效显露及操作的情况小,骨窗尽量小,骨窗的内侧缘应当磨除,以增大手术显微镜的投照角度;术中必须有效降低颅内压,常用方法充分打开脑池,释放脑脊液。这样可以增加手术的操作空间,减少对脑组织的牵拉损伤。切除病变后要求严密缝合硬脑膜,小骨瓣给予复位固定。锁孔手术的优点:(1)锁孔手术无须剃光头发,只需在手术切口两侧及周围剃除1cm范围的头发,有漂亮的外观;(2)手术时间短,病人心理负担轻,节省医疗资源;(3)术后症状轻,康复快,住院时间短,花费低。局限性是需要针对特定病变,对于波及范围较广的大脑凸面病变或术前合并严重脑水肿需去骨瓣减压患者不宜。锁孔入路的另一个问题是,随着手术显微镜放大倍数的增加而导致光线的丧失和景深的减少。而在显微手术中合理地应用神经内镜可显著改善手术通道的可视范围及器械在靶区的使用(Fischer和Mustafa,1994;王智等,1999)。三、微创——介入神经外科介入神经外科又称为治疗性神经放射学(Therapeutic Neuroradiology)、血管内神经外科学(endovascular neurosurgery)或介入神经放射学(Interventional Neuroradiology)。其应用最早可追溯到1904年Bawbarn用石蜡油和凡士林混合物注入颈外动脉行脑胶质瘤术前栓塞。近20年来,随着数字减影血管造影X线机的问世,超选择微导管的应用以及各种栓塞材料的研制,介入神经外科逐渐成为集神经影像学、神经外科手术学、神经病学、耳鼻喉科和头面部整形外科学于一体的一门独立和成熟的学科。介入神经外科技术主要应用在出血性脑血管病、缺血性脑血管病以及脊髓血管病变和部分血供丰富肿瘤的术前栓塞等方面。该项技术的进步主要体现在介入材料的不断改进以及观念的更新。诸如在颅内动脉瘤栓塞方面,由最初电解可脱弹簧圈(GDC),到生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈和液体栓塞剂,以及颅内专用支架、封堵球囊等等,这些技术与材料的出现,大大拓宽了血管内介入治疗的适应证,提高了治疗效果。而颅内血管畸形的治疗方面从黏附性液体栓塞剂(NBCA)到非黏附性液体栓塞剂Onyx也经历了一次观念上的转变,并由此总结了新的规律,确定了新的手术适应症,特别是对于脑血管畸形的介入治疗。一些先进的新仪器、新设备的应用,也为这项技术的顺利开展提供了前提和保障。血管内治疗技术提高及材料的更新,使神经外科医生有了新的选择,很好地解决了一些过去认为不能治疗或治疗风险极大的脑血管病。尽管如此,介入神经外科所用的技术仍然相当有限,并且每个病例的治疗过程都不尽相同。因此,每次治疗都必须建立在对疾病自然病程的透彻理解和治疗利弊反复权衡的基础上。四、微创——颈腰椎间盘锁孔手术在欧美,大多数完成培训后的神经外科医生致力于脊柱外科这一领域,脊柱外科手术量在许多大的神经外科中心,占总手术量的30%~40%以上,有的甚至占到60%~80%。在我国,由于神经外科起步晚和历史遗留等问题,至今在国内,仅有少数病人有机会接受显微手术,其原因是这类病人往往未到神经外科诊治,而国外在30年前已经将显微技术应用在颈、腰椎间盘的手术中。目前显微手术仍具有不可替代性或被认为是椎间盘手术治疗方法中的“金标准”。脊髓和脊神经是神经系统不可分割的一部分。与脊髓和脊神经关系密不可分的脊柱骨性结构,如同颅骨与脑和脑神经的关系一样密不可分。由于神经外科医生对神经解剖和神经生理更加熟悉,显微手术更加娴熟,对神经组织的保护更加确实,神经组织的减压更加安全彻底。因此,擅长精细操作的神经外科医生有责任和义务去积极参与并承担脊柱脊髓手术的工作。随着临床脊柱生物力学研究等的不断深入,人们进一步认识到脊柱稳定性的重要性,同时也认识到在对靶点的显露过程中,不破坏或将入路中对骨质及关节突的损伤减小到最低限度,才是确保脊柱稳定的关键所在,从而提出了微创的概念,并在治疗颈腰椎间盘突出症方面进行了不懈的努力。譬如:1975年,Hijikata首次报道了经皮髓核摘除术;1997年美国研制出第一代后路椎间盘镜髓核摘除系统;1998年第二代后路椎间盘镜手术系统投入临床使用。椎间盘突出手术治疗,近代发展趋势是微创——切口小、损伤小、准确及安全。1953年,Spurling及Segerberg成功地从后路行锁孔椎间孔切开术治疗外侧型颈椎间盘突出。1955年,Robinson及Simith报道颈椎前路椎体间自体植骨融合术。1958年,Cloward在前路椎间盘切除后,独创应用一圆柱形植骨块插入椎体间植骨。1977年西德W.Caspar、瑞士M.G.Yasargil和1978年美国R.Williams几乎同时报道在手术显微镜下成功地完成腰椎间盘显微外科切除术。传统的椎间盘手术由于视觉和光线所限,往往需要扩大皮肤切口及骨质的显露而到达病变,无疑增加了入路过程中组织的副损伤,在显微手术技术高度成熟的今天,显然不符合微创的理念。在国外,裸眼下大范围显露摘除椎间盘的传统术式已被显微椎间盘切除术所代替。五、小结无论是20世纪60年代手术显微镜第一次被引入到神经外科、双极电凝开始使用,还是到了70年代第一台CT机的问世,以至到了90年代 PET、DSA、神经导航的出现、各种栓塞材料如生物凝胶、机械可脱微弹簧圈(MDC)、电解可脱式铂金微弹簧圈(GDC)在介入领域的广泛应用,所有这些无一不镌刻着几代神经外科医生对微创的追求。小到一种手术技术的改进,大到一个治疗理念的更新,神经外科医生的目的就是以最小的创伤换取病人最大的收益。正是基于这种以人为本的对病人的人文主义关怀,“微创”使许许多多的神经外科医生为之奉献一生。随着时代的发展、科学的进步,人们对疾病认识水平的不断提高,对“微创”的理解、认识也将不断改变、深入,今天我们认为符合微创理念的所有技术平台,也许明天就被认为是最大的侵袭,但是有一点是不会该变的,那就是神经外科医生对微创的不懈追求。后人评价我们今天的工作时也许会说:“在当时的条件下,他们已经尽了最大努力。”摘自 《中国微侵袭神经外科杂志》> 2008年9月13卷9期
颈内动脉血泡样动脉瘤的诊治1例报告并文献复习2021-11-15 来源:临床神经外科杂志 作者:王智,尹萍,江元龙,丛宸,高雪婷,王炳昊,徐勇刚,哈尔滨医科大学第四临床医学院微创神经外科血泡样动脉瘤临床较少见,是一种极具挑战性的脑血管病变。尽管其有手术及血管内治疗多种方法作为治疗选项,但至今尚无公认的最佳治疗手段。哈尔滨医科大学第四临床医学院微创神经外科于2017年3月收治1例颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤患者。患者先诊断为右侧颈内动脉动脉瘤行单纯弹簧圈栓塞治疗;术后1个月复查DSA诊断为血泡样动脉瘤,再行开颅动脉瘤包裹夹闭术,取得良好的效果。本研究对患者的临床资料进行回顾性分析,并结合相关文献复习,探讨血泡样动脉瘤的诊断与治疗经验。1.临床资料 1.1临床表现 患者,男,49岁;入院前7h无明显诱因,突发剧烈头痛、头晕伴恶心、呕吐,急送当地医院就诊,头部CT检查示蛛网膜下腔出血(图1A);转入我院进一步诊治。查体:意识清楚,语言流利,Hunt-Hess分级Ⅱ级,Fisher分级Ⅲ级;双侧瞳孔等大同圆、对光反射灵敏,脑膜刺激征阳性,四肢肌力V级,肌张力正常,病理征阴性。头部CTA检查示右侧颈内动脉床突上段动脉瘤(图1B);进一步行DSA检查示动脉瘤略有增大,但形态无明显变化(图1C)。 1.2血管内治疗 考虑到动脉瘤在CTA与DSA上显影的差异,结合患者当时的经济状况及对破裂动脉瘤支架辅助术后使用双抗的担心,决定先按囊性动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞治疗。患者全麻、全身肝素化后,将6F导引导管送入右侧颈内动脉,Traxcess14微导丝导引Headway21支架微导管越过动脉瘤颈,头端到达大脑中动脉M1段近端备用。再将Headway17微导管塑形后顺利到达动脉瘤内,依次向动脉瘤内填入MicroPlex103/6Cosmos(Microvention Company)等5枚弹簧圈后,以1.5/4的Hypersofthelical收尾,即刻DSA示动脉瘤接近完全栓塞且弹簧圈稳定,载瘤动脉通畅(图1D)。术后患者无神经功能缺失症状,出院前复查头部CTA(图1E),显示弹簧圈稳定、动脉瘤栓塞满意。尽管治疗效果满意,但仍然不能排除血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysm,BBA),故建议患者1个月后复查血管造影。 1.3手术治疗血管内治疗术后1个月,复查全脑血管造影发现动脉瘤内弹簧圈被压实,动脉瘤颈增大,且形态不规则(图2A、B),符合血泡样动脉瘤的诊断条件之一。鉴于血泡样动脉瘤的诊断逐步明确,结合患者的意愿及经济状况,决定行动脉瘤包裹夹闭术。术前行压颈训练,提示代偿良好。全麻后,为防止术中出血,首先在颈部显露右侧颈内动脉,预留临时阻断带。 右侧常规翼点入路,准备在硬脑膜外磨除右侧前床突;但由于脑组织张力高,而改为硬脑膜下操作,行终板造瘘释放脑脊液。终板造瘘后脑松弛良好,重新回到硬脑膜外,磨除右侧前床突,返回硬脑膜下操作。显露右侧颈内动脉前壁动脉瘤,见局部组织粘连明显,透过白色的纤维蛋白膜可见动脉瘤内的弹簧圈(图2C)。仔细分离动脉瘤周围的粘连组织,切开硬膜环,充分显露载瘤动脉近端。取生物型硬脑膜补片(商品名Ⅱ型脑膜建,广东冠昊生物技术有限公司),剪裁成0.8cm×4.0cm大小,剪裁标准应超出动脉瘤颈并且不影响其近远端的分支;将“粗糙面”朝向内侧,在眼动脉与颈内后交通动脉之间包裹载瘤动脉及动脉瘤。为防止瘤颈与载瘤动脉的分离及复发,瘤颈两侧各放置少许Teflon棉絮包裹加固,并用一标准弯形动脉瘤夹平行载瘤动脉将硬脑膜补片、Teflon棉絮及动脉瘤颈一并夹闭(图2D、E)。术中吲哚菁绿(ICG)造影示动脉瘤夹闭完全,载瘤动脉显影满意(图2F);神经电生理监测显示体感诱发电位及运动诱发电位均未见异常。术后患者无神经功能缺失症状。术后8个月,复查DSA显示脉瘤夹闭良好,载瘤动脉通畅,动脉瘤无复发(图2G);患者无神经系统症状及体征。2.讨论.2.1血泡样动脉瘤的定义及诊断 血泡样动脉瘤是指大部分位于颈内动脉床突上段无分叉部位的前壁或上壁,体积微小、基底较宽、呈半球状或尖锥状凸起的动脉瘤;其瘤壁比较脆弱且无明显的瘤颈,约占颅内动脉瘤的0.3%~1%。通常情况下,血泡样动脉瘤限于颈内动脉。然而,也有研究发现,这种类型的动脉瘤可见于Willis环周围的任何部位,特别是大脑中动脉、前交通动脉和椎-基底动脉。血泡样动脉瘤的病理基础为假性动脉瘤而非真性动脉瘤,病因可能与动脉夹层、血流动力学及动脉粥样硬化有关。血泡样动脉瘤是位于颈内动脉背侧、无分叉部位的微小、宽基底及瘤壁脆弱的动脉瘤。1969年首先由Sundt和Murphey报道。现代神经外科时代由Nakagawa等进一步描述,认为与颈内动脉分支无关的囊性动脉瘤极其罕见。虽然以往的文献对血泡样动脉瘤已有定义,但Peschillo等对血泡样动脉瘤的定义重新归纳如下:(1)动脉瘤小于3mm,24h内的蛛网膜下腔出血;(2)位于无分叉部,Willis环的近端;(3)短期内可增大;(4)动脉瘤壁脆弱,术中及术后出血率高;(5)形态上呈圆锥形或宽颈,并具有夹层或非囊状动脉瘤的外观;(6)最初的血管造影常被漏诊。 目前血泡样动脉瘤的影像学诊断标准尚无定论,马廉亭认为诊断“血泡样动脉瘤”的金标准只有两条:一为手术切除动脉瘤后病理检查证实为瘤壁菲薄的假性动脉瘤;二为直视手术中裸眼或显微镜下通过菲薄的瘤壁可看清瘤腔内流动的血液涡流。国内方亦斌等提出了6条诊断标准,(1)动脉瘤位于ICA床突上段向前方突出;(2)无分支;(3)最初动脉瘤较小(最大直径<10mm);(4)与SAH出血部位相符合的动脉瘤;(5)2周内复查血管影像(CTA、MRA、DSA)发现动脉瘤快速生长;(6)动脉瘤或载瘤动脉有不规则的壁。在具备1~4条诊断标准的前提下,符合5条或6条的任意一条即可诊断为血泡样动脉瘤;其中第5条和第6条是明确诊断的重要依据。由于血泡样动脉瘤在影像学上无诊断的金标准,仅凭影像学表现常难与呈囊状的真性动脉瘤加以鉴别。 这也是本例患者首次介入治疗时选择单纯弹簧圈栓塞治疗的原因之一,幸运的是术后没有放松警惕,而要求患者早期复查。因此,对于血泡样动脉瘤的诊断标准应适当放宽,以便做出正确的治疗选择,避免出现灾难性后果;对位于颈内动脉非分支部位的动脉瘤,宁可考虑是血泡样动脉瘤。对血泡样动脉瘤通常描述为浆果样外观,手术中裸眼或显微镜下通过菲薄的瘤壁可看清瘤腔内流动的血液涡流。也有文献报道,术中见动脉瘤仅被一层白色的纤维蛋白膜外膜和血肿覆盖。这与本例患者的术中所见有相似之处。对于血泡样动脉瘤的术中所见,随着发病时间的不同,特别是介入栓塞后一段时间的患者,其可能并非典型的浆果样外观。 2.2血管内治疗与手术治疗 颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤无论是采用介入或手术治疗,治疗的难度均很大、风险高,是对神经外科医生的挑战。这种复杂性病变常需要多次治疗,并且再次出血的发生率极高。手术治疗和血管内治疗孰优孰劣,目前尚无定论。Peschllo等对334例血泡样动脉瘤患者(手术治疗114例、血管内治疗199例、联合治疗19例)的荟萃分析显示,治疗的效果与Hunt-Hess分级和Fisher分级有明确的关系。 对于Hunt-Hess分级≤3的患者,血管内治疗组及手术组的预后良好率分别为84.9%和70.0%;而对于Hunt-Hess分级≥4的患者,血管内治疗组与手术组的预后良好率分别为40.7%和59.1%。如果对患者Hunt-Hess分级不进行分组处理,总体的预后良好率及预后不良率:血管内治疗组分别为78.9%和21.1%,手术组分别为67.4%和32.6%。对于Fisher分级≤2的患者,血管内治疗组及手术组的预后良好率分别为88.8%和77.1%;Fisher分级≥3的患者,血管内治疗组及手术组的预后良好率分别为61.1%和61.4%。 术中血管内治疗组及手术组并发症的发生率分别为10.5%和24.1%;血管内治疗组最常见的并发症是血栓事件(33.3%)及血管痉挛(19%),手术组最常见的并发症是动脉瘤破裂出血(81.5%)。血管内治疗组与手术组的术后并发症发生率分别为21.1%和35.7%。荟萃分析结果表明,血管内治疗的致残率及死亡率似乎更低。Shah等纳入36篇文献对256例261次治疗的血泡样动脉瘤患者(手术治疗133例、血管内治疗119例及联合治疗4例)的荟萃分析显示,手术治疗的即刻动脉瘤闭塞治愈率比血管内治疗高(88.9%vs63.9%),近期随访手术治疗也优于血管内治疗(88.4%vs75.9%);而血管内治疗的并发症率比手术治疗稍低(26.2%vs27.8%),故尚无法确定哪种治疗方案具有绝对优势;作者指出,血泡样动脉瘤较为少见,治疗具有挑战性,预后差。 开颅手术可能得到较好的术后即刻和长期的闭塞率,但血管内介入治疗更为安全,并且也可能带来较好的治疗效果。治疗方法选择需结合患者的意向、动脉瘤特点和不良预后的风险效益比。 2.3血管内治疗血泡样动脉瘤的血管内治疗常采用单纯弹簧圈栓塞、单支架辅助弹簧圈栓塞、多支架辅助弹簧圈填塞、覆膜支架和血流导向装置(FD)等。目前,血管内治疗的要点在于对载瘤动脉的重建,而不是单纯的瘤内栓塞。一些栓塞技术及材料的改进,如动脉瘤栓塞时的“铆钉”技术的应用,结合金属覆盖率较高的支架,有利于载瘤动脉内膜的修复,降低了术后复发率。覆膜支架理论上在保持病变动脉通畅的情况下隔离了动脉瘤,从而达到治愈的目的;已经有很多成功的病例报道。但覆膜支架的顺应性较差,输送支架过程中牵拉容易损伤血管壁引起术中出血;另外血泡样动脉瘤的载瘤动脉血管条件复杂,支架释放后贴壁不良易产生内瘘。同时血泡样动脉瘤多毗邻眼动脉、后交通动脉及脉络膜前动脉等分支动脉;如果定位不准确,会引起支架段血管侧支的闭塞;也有可能引发明显的炎症反应导致内膜增生并致血管狭窄。因此,在血泡样动脉瘤治疗过程中,选择覆膜支架治疗需慎重考虑。FD治疗血泡样动脉瘤具有较高的有效性。闫亚洲等经筛查最终纳入14篇文献(均为病例回顾性分析研究),共115例患者(120个血泡样动脉瘤),采用单个或重叠FD治疗。结果显示:完全闭塞率为69%,复发率为13%,再出血率为8%;手术相关并发症发生率和病死率分别为29%和11%,长期预后良好率为86%。亚组分析显示,与重叠FD支架治疗血泡样动脉瘤相比,单FD支架治疗的预后更好(P=0.02);但两者治愈率和手术相关并发症发生率的差异无统计学意义(均P>0.05)。作者指出FD治疗血泡样动脉瘤是安全、有效的,单FD支架治疗的预后比重叠FD支架更好;高金属覆盖率的FD需要更加强调抗血小板治疗,但过度的抗血小板治疗可能增加出血的风险。2.4手术治疗虽然血管内治疗血泡样动脉瘤,特别是FD的应用展示了良好的发展前景,但仍需要大量的病例观察进一步证实。目前在经济欠发达地区FD的应用还受到限制,手术治疗仍然是重要的选择。手术治疗常采用开颅平行载瘤动脉直接夹闭动脉瘤,载瘤动脉缝合、动脉瘤孤立术、颅内外血管吻合后动脉瘤夹闭或孤立术及包裹加固动脉瘤夹闭术。Szmuda等对297例患者(手术117例、血管内治疗180例)的荟萃分析显示,单纯夹闭术的死亡率为12.5%,致残率18.5%,术中出血率58.3%,术后出血率12.9%;包裹夹闭术的死亡率为10.4%,致残率15.0%,术中出血率3.7%,术后出血率6.9%。血泡样动脉瘤直接夹闭常需要牺牲部分载瘤动脉,对于动脉瘤体较小、载瘤动脉条件较好、无明显动脉粥样硬化的血泡样动脉瘤,直接夹闭动脉瘤,重塑载瘤动脉的可能性是存在的。载瘤动脉缝合及搭桥后动脉瘤孤立术的操作难度相对较大,手术时间长,可作为备选治疗方式。血泡样动脉瘤包裹联合夹闭术的操作相对简单、快捷,不会造成载瘤动脉的狭窄,目前被认为是一种有效的治疗方式。包裹材料的选择目前尚无统一标准,常常是依据术者的习惯和理解。由于有包裹联合夹闭术后出现动脉瘤增大及再出血的报道,是否与包裹材料的选择有关并无定论。常用的包裹材料有人工硬脑膜补片、肌肉片及自体筋膜等,剪裁的宽度应尽量超出动脉瘤颈而不影响分支血管,长度应适度,方便操作;过长部分可在夹闭成功后适当修剪。夹闭过程中应及时调整动脉瘤夹释放的位置,避免夹闭不全或夹闭过度导致的瘤颈残留及载瘤动脉狭窄。 丰育功等曾报道2例采用自体硬脑膜包裹血泡样动脉瘤并取得成功的患者。本研究选择脑膜建是考虑其具有较好的柔顺性,0.3~0.7mm的厚度有利于包裹后充分及均匀的贴敷在血管及动脉瘤颈壁,同时其粗糙面与病变区域的接触,加之动脉瘤颈部位用Teflon棉絮加固,可加速动脉瘤颈周围的粘连,可能对预防血泡样动脉瘤的复发有效果。本例患者术后随访复查DSA显示,载瘤动脉形态稳定,动脉瘤无复发。 本研究将对其继续随访,观察长期的治疗效果。对于血泡样动脉瘤的治疗,无论是介入及手术治疗均面临极大的挑战;血泡样动脉瘤的特点决定了术中极易发生动脉瘤的破裂。因此,术前充分的评估及准备尤为重要,包括与患者家属的充分沟通。正确的诊断及侧支循环代偿情况的评估是介入及手术成功的关键。对于一些非典型的颈内动脉床突上段非分叉部位的小而无动脉瘤颈的动脉瘤,也应警惕血泡样动脉瘤的可能。DSA检查的3D和动态影像对于明确诊断及了解前交通动脉的侧支循环非常必要;术中的神经电生理监测可为术者提供有意义的信息。 依据这些信息,一旦术中动脉瘤发生破裂,可以决定临时阻断载瘤动脉的时间或是否进行颅内外血管吻合。为了尽快控制出血,本例患者在开颅术前常规显露同侧颈动脉,以备临时阻断用。通过3DDSA充分评估动脉瘤的指向非常必要,瘤顶指向外侧方的动脉瘤在分离颈动脉池的早期容易破裂;瘤顶指向上方的动脉瘤常与额叶粘连,在牵拉额叶时极易破裂,因此常需要在软膜下解剖分离、显露动脉瘤颈并安全地控制颈内动脉。瘤顶指向内侧的动脉瘤虽然早期不易破裂,但术者的视野受限,常需要应用开窗动脉瘤夹进行动脉瘤的夹闭。另外尚需要对术中有可能用于搭桥的桡动脉应用超声及Allen试验进行评估,显微吻合器械及可能用到的包裹材料都应在开颅前准备齐全。尽管手术及介入均可面临术中动脉瘤破裂的风险,但由于充分的术前准备及术中精细操作,开颅手术对术中动脉瘤破裂局面的控制较介入相对容易掌控。血泡样动脉瘤的介入治疗常需要在双抗及肝素化条件下进行;因此如术中发生动脉瘤破裂常会带来灾难性的后果。充分的术前评估及准备,选择合适的治疗策略及材料,术中轻柔操作,同样也非常重要。一旦术中出现动脉瘤破裂,患者常首先出生命体征的改变;此时需要迅速中和肝素,在无球囊导引导管的情况下可压迫同侧颈总动脉及必要的降血压处理。如果是微导管突破动脉瘤,应该保持微导管现有的位置,避免回撤,快速弹簧圈填塞于载瘤动脉外之后,缓慢回撤微导管瘤内填充,填塞的弹簧圈常为哑铃型;最后将半释放的支架完全释放覆盖动脉瘤。由于目前的微导管及弹簧圈比较柔软,另外操作医生对血泡样动脉瘤的高度重视和谨慎,术中微导管及弹簧圈刺破动脉瘤的情况极少出现;而血泡样动脉瘤的破裂常出现在操作的其他环节,包括血管造影阶段及支架释放阶段。因此,必要的球囊止血及覆膜支架补救方法,应该在术前充分考虑。介入术中血泡样动脉瘤破裂的开颅手术补救,包括直视下开颅手术夹闭及必要时的搭桥手术,但时间上往往不允许。因此,复合手术室内完成血泡样动脉瘤的处置,对于提高治疗的安全性可能具有较好的前景。本研究通过对本例血泡样动脉瘤患者的诊治过程总结分析及结合文献复习,得出以下几点经验。(1)血泡样动脉瘤的诊断应适度放宽;(2)在血管内治疗与手术治疗均获技术成功的同等条件下,术后血管内治疗患者的恢复要优于手术治疗;(3)手术治疗对术中出血等危机的处置具有优势,术中出血死亡的可能性极小;(4)对于血泡样动脉瘤的治疗选择,应采用医生最熟悉的技术,同时兼顾患者的意愿及经济状况;(5)无论采用何种血管内治疗方法,术后均需要尽早复查;(6)开颅动脉瘤包裹加固后夹闭操作简单、费用低,是治疗血泡样动脉瘤的一种有效方法;(7)血流导向装置可能具有良好的应用前景,特别是对未破裂血泡样动脉瘤的治疗。总之,颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤是一种特殊类型的复杂动脉瘤,术前应综合考虑患者的年龄、Hunt-Hess分级、动脉瘤的指向及经济状况等因素制定治疗方案;了解血泡样动脉瘤的演变过程,充分的术前准备是手术成功的关键。 来源:王智,尹萍,江元龙,丛宸,高雪婷,王炳昊,徐勇刚.颈内动脉血泡样动脉瘤的诊治1例报告并文献复习[J].临床神经外科杂志,2020,17(05):505-510.
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颈内动脉前壁动脉瘤多为血泡样动脉瘤, 有报道约占 83%,有假性动脉瘤的特点。诊断困难,治疗过程凶险,术后再出血率高,预后差,而保守治疗病人几无生存可能。病例简介 男患 49岁 以“蛛网膜下腔出血”入院,Hunt-Hess 1级。既往有高血压病史。CTA检查显示右颈内动脉前壁动脉瘤。对于颈内动脉前壁动脉瘤的治疗,目前尚无公认的治疗方法。①手术治疗:动脉瘤夹闭、包裹、包裹夹闭等。②介入治疗:单纯栓塞、支架辅助栓塞、球囊辅助栓塞、血流导向装置及覆膜支架等。我的思考--病人是破裂动脉瘤,血泡样动脉瘤的可能性较大,并且载瘤动脉有痉挛。由于没有真正意义的瘤颈,手术的结果可能是术中夹闭的瘤颈撕裂,动脉瘤破裂,如果进一步载瘤动脉重建又会导致狭窄,预后极差。因此,结合病人家属的意愿及影像学结果,决定支架辅助栓塞。造影后发现动脉瘤较昨日增大,5.3* 4.9&3.1*2.1.我心里负担剧增,这不是血泡样动脉瘤的节奏吗?虽然不能确定,但也应按血泡样动脉瘤对待。与病人家属沟通后,我再次确定了冒险的理由--信任与理解。Traxcess14微导丝导引Headway21支架导管到位。支架导管保护动脉瘤颈开口。这个塑形,遇到小困难,微导管很难进入动脉瘤内。重新测量和评估微导管在载瘤动脉的着力点。微管不能顺利进入动脉瘤内的原因在于,第一次塑形点1的弯曲不够,导管头端难以控制,点2的着力点不对。点3到微管头端的距离很重要,长--易导致动脉瘤破裂,短--导致在填圈过程中,导管头端弹出。微导管重新塑形,更换Synchro-14微导丝,再试试。微导丝导引微导管,越过动脉瘤,部分退出微导丝,回撤微导管,轻松进入动脉瘤,管头位置非常满意。进入填圈阶段,注意输送轻柔,圈的选择宁小勿大。我先选择1个蓝圈 MicroPlex 10 3-6 Cosmos complex,第2个填充圈,3-8 Hypersoft helical,结果满意。1.5-4 Hypersoft helical收尾,微管开始回弹,造影见coil稳定,考虑到病人的经济问题,缓慢退出支架导管,结束操作。术后不需要抗血小板及抗凝,或许能有利于动脉瘤内血栓的形成。如果早期复发,开颅手术的难度也会降低。由于术后再出血率高,颈内动脉前壁动脉瘤应尽早复查,术后7天CTA的结果让我松了口气。下一步治疗的可能选择:1、复查没有复发,不需要处理。2、如果复发,我的选择有二,当然还会有更多的选择,我喜欢选择自己擅长和熟悉的技术,仁者见仁,智者见智。无论如何,度过了急性期,病人的治疗风险会大大降低。我期待这个病人长期随访的结果会是满意的,希望我所设计的下一步治疗选择,只是与同事们的学术探讨。
血压、脉搏是人的正常生命体征,但看起来像正常人一样,一侧肢体却没有了脉搏和血压,就是稀奇事了。2009年3月哈医大四院接待了这样一位特别的患者:宁老,70岁,退休老干部,5年前偶然发现左上肢无脉,左手苍白,发凉,逐渐出现头晕、恶心,而且左手活动一多就感觉头晕的厉害。得了这样一种怪病,虽然不影响什么,却成为宁老心头一块挥之不去的心病,虽经多方求治,但一直没有查出“病根儿”。宁老失望之余,经朋友介绍,来到了哈医大四院。神经外二科主任、脑血管病专家王智教授经过认真全面的检查诊断宁老所得的怪病是一种罕见的疾病——无脉症,系锁骨下动脉狭窄所致。王智教授率领他的团队经过周详的计划及准备后给宁老施行了左侧锁骨下动脉支架置入成形术,术后当时宁老的脉搏就神奇般地出现了,宁老说这辈子搞革命枪林弹雨都没掉过眼泪,但今天他却热泪盈眶。五天后宁老高高兴兴的出院了,出院时头晕的症状也消失了。一、什么是无脉症?病因是什么?王智教授解释说“无脉症”是一种免疫性疾病,病因尚不完全清楚,多见于锁骨下动脉狭窄或闭塞。长期患有系统性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病等的老年人,也容易患类似的“无脉症”,但病因以动脉粥样硬化为主。王智教授说,“无脉症”之所以罕见,是因为特别容易被误诊,患者头晕头疼,多数都认为是颈椎病引起的。因此王智教授提醒广大患者,如果发现局部脉搏减弱甚至“无脉”,都要先考虑是否患有“无脉症”的可能。二、为什么抬手会头晕呢?王智教授说锁骨下动脉是一根很重要的血管,供应上肢和部分大脑的血液,在其起始点如果出现闭塞或者狭窄,当上肢过度活动时,上肢就会“盗”用椎动脉供应大脑的血液,血液就会从上往下倒着流,脑部就会缺血,出现眩晕、恶心、呕吐、一过性意识丧失、视物模糊等症状;还会出现上肢供血不足的情况,表现为患侧上肢无力、感觉异常、发冷、脉搏减弱、皮肤苍白或无脉症,患侧血压较健侧明显降低或测不出。王智教授解释说宁老之所以抬手活动后会引起头晕就是因为当他活动患肢的时候,原本应流向大脑的血液倒灌入他的患肢,导致大脑缺血,产生头晕症状。这种现象医学称之为“盗血”。三、盗血会有什么危害?盗血最初会导致脑供血不全,但在数分钟或数小时内就会恢复,如果狭窄的比较厉害就会发生不可逆性的脑细胞坏死,出现严重后果,甚至还会发生猝死。 四、如何预防和治疗?王智教授说,锁骨下动脉闭塞或者狭窄一般以左侧多见,测血压时,两侧上肢血压都要测。若两侧的血压差超过了20~25mmHg,就应引起高度警惕。再有就是脉搏不一样,一个胳膊没有了脉搏或一侧比另一侧弱,都要进行及时的检查,考虑是否患有锁骨下动脉盗血综合征。锁骨下动脉盗血综合征最常见的病因是动脉粥样硬化,建议平时服用降血脂、抗血小板药物,定期复查。对已经出现锁骨下动脉盗血综合征症状(血管狭窄或堵塞已超过75%)的患者可首选介入(支架)治疗,对于已经闭塞而无法开通的病人也可采用外科手术(血管内膜剥离或搭桥)治疗。张伟光 金鸥 小岳